ERKLÄRUNG DES FAHRZEUGVERÄUSSERERS
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    Versicherung des Erwerbers:   _____________________________
    
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                                  _____________________________


    Versicherung des Veräußerers: _____________________________

                                  _____________________________

                                  _____________________________


    Übergang der Einstufung im Bonus/Malus-System auf den
    Fahrzeugerwerber
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    ERWERBER
    --------
      Name: _____________________________________________

      Geburtsdatum: _____________________________________

      Adresse: __________________________________________

      Versicherer: ______________________________________

      Polizzen-(VB-)Nummer: _____________________________

      Versicherungsbeginn: ______________________________


    VERÄUSSERER
    -----------
      Name: _____________________________________________

      Geburtsdatum: _____________________________________

      Adresse: __________________________________________

      Versicherer: ______________________________________

      Polizzen-(VB-)Nummer: _____________________________

      Versicherungsbeginn: ______________________________

      Versicherungsende: ________________________________

      zuletzt gültige Prämienstufe: _____________________

      aus dem Beobachtungszeitraum bis: _________________

      Schadensfälle, die sich danach ereignet haben: ____


    VERÄUSSERTES FAHRZEUG
    ---------------------
      Art, Marke, Type: _________________________________

      Fahrgestellnummer: ________________________________

      Kennzeichen: ______________________________________


    Der Erwerber ist  

     O ein naher Angehöriger des Veräußerers:
       Als Veräußerer erkläre ich, daß ich kein Ersatzfahrzeug
       im Sinne des § 16 (6) AKHB 1985 angeschafft habe bzw. werde.
       Sollte ich wider Erwarten innerhalb eines Jahres ab der
       Veräußerung dieses Fahrzeuges dennoch einen PKW/Kombi
       anstelle des genannten Fahrzeuges anschaffen, verpflichte
       ich mich - bei sonstiger Schadenersatzverpflichtung - 
       Ihnen als dem Versicherer des Erwerbers zu der unter
       "Erwerber" angeführten Polizzen-/VB-Nummer unverzüglich
       Mitteilung zu machen.

     O ist Dienstnehmer des Veräußerers und hat das genannte 
       Fahrzeug durch mindestens ein Jahr regelmäßig benützt,
       was ich als Dienstgeber hiermit bestätige.

     O mindestens ein Jahr lang Leasingnehmer bzw. Mieter dieses
       Fahrzeuges gewesen, was wir als Leasinggeber bzw. Vermieter
       hiermit bestätigen.


     Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, daß

     - Sie die Durchschrift dieser Erklärung meinem Versicherer
       übergeben.
     - meine Angaben hinsichtlich der Einstufung im Bonus/Malus-
       System bei meinem Versicherer überprüfen.
     - Ihnen mein Versicherer alle Auskünfte über meinen dortigen
       Versicherungsvertrag, insbesondere hinsichtlich der 
       Einstufung im Bonus/Malus-System, erteilt.
     - Sie allen anderen in Österreich tätigen Versicherern diese
       Erklärung zur Kenntnis bringen.







    ______________________        _____________________________
    Ort, Datum                    Unterschrift