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Erfassungsblatt KFZ-Versicherung

Erfassungsblatt - KFZ-Versicherung

Versicherungsnehmer:

Name:
Adresse:
Tel.Nr.:
E-Mail:

 

Geburtsdatum:
Geschlecht:  männlich    weiblich
Beruf:
EU-Bürger:  ja    nein
Führerschein Österreich:  ja    nein

 

Lenker ist / sind:  Zulassungsbesitzer und Lebenspartner
 
Alter der / des Lenkers:  unter 23 Jahre
 über 25 Jahre
Mindestens ein Lenker hat den Probeführerschein:  ja    nein

 

Marke:
Type:
KW:
ccm:
Eigengewicht:
Nutzlast:
Antrieb:
KAT:  ja    nein
Plätze inkl. Lenker:
Fahrzeuglistenpreis:
Sonderausstattung:
Erstzulassung /Mon./Jahr):
Fahrzeugart:
Verwendungszweck:
Leasingfahrzeug:  ja    nein
Variante:  A     B
Versicherungssumme der Haftpflichtversicherung:  bis € 10 Mio.
 bis € 15 Mio.
Voraussichtliche km-Leistung / Jahr:
Garage:  ja    nein

 

Bonus / Malus:

Bonus / Malus Stufe:
Vorversicherer:

 

Zweitfahrzeug:

Erstfahrzeug ist versichert bei:
Erstfahrzeug ist in der B/M Stufe:
Versicherungsnehmer des Zweitfahrzeug ist:
KW des Zweitfahrzeug ist:

 

Kasko:

Teilkasko:  ja    nein
Vollkasko:  ja    nein
mit Parkschaden:  ja    nein
mit Vandalismus:  ja    nein
mit Kleingläser:  ja    nein
bestehende Diebstahlsicherung:  ja    nein
Selbstbehalte bei Kaskoversicherungen:  genereller Selbstbehalt
 teilweiser Selbstbehalt
Höhe des Selbstbehaltes:  bis € 300,-
 bis € 400,-
 höher

 

Versicherungsleistungen bei Totalschaden:

Leasingklausel (GAP-Deckung):  ja    nein
Neuwertklausel:  ja    nein

 

Ust. - Ersatz:

Vorsteuerabzugsberechtigt:  ja    nein

 

Zahlung:

Zahlungsart:  Abbucher
 Erlagschein
Zahlungsweise:  monatlich
 vierteljährlich
 halbjährlich
 jährlich