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Erfassungsblatt Krankenversicherung

Erfassungsblatt - Krankenversicherung

Versicherungsnehmer:

Name:
Adresse:
Tel.Nr.:
E-Mail:

 

Geburtsdatum:
Geschlecht:  männlich    weiblich

 

Pflichtversicherung:  Gebietskrankenkasse
 Beamtenversicherung
 Gewerbliche Sozialversicherungsanstalt-Geldleistung
 Gewerbliche Sozialversicherungsanstalt-Sachleistung
 Andere:

 

Sonderklasseversicherung Mehrbettzimmer:

Tirol:  ja    nein
Österreich:  ja    nein
Einbettzimmer:  ja    nein
Europadeckung:  ja    nein
Weltdeckung:  ja    nein

 

Sonderklasseversicherung nur bei Unfall:  ja    nein
Sonderklasseversicherung Unfall mit Option:  ja    nein

 

Ambulanter Tarif (Arztkosten und Therapie, Medikamente, Sehbehelfe):

Rückvergütung 50% bis max. ca. € 2000,-:  ja    nein
Rückvergütung 50% bis max. ca. € 4000,-:  ja    nein

 

Rückvergütung 80% bis max. ca. € 2000,-:  ja    nein
Rückvergütung 80% bis max. ca. € 4000,-:  ja    nein

 

Zahntarif
nur in Kombination mit Sonderklasseversicherung:

Rückvergütung 50% bis max. ca. € 2500,-:  ja    nein
Rückvergütung 80% - Staffelvariante:  ja    nein

 

Krankenhaustaggeld:  ja    nein
gewünschter Tagsatz: