Erfassungsbögen

Erfassungsblatt - Unfallversicherung

Versicherungsnehmer:

Name:
Adresse:
Tel.Nr.:
E-Mail:

 

Versicherte Person 1: = VN Beruf: Geburtsdatum:
Versicherte Person 2: Beruf: Geburtsdatum:
Versicherte Person 3: Beruf: Geburtsdatum:
Versicherte Person 4: Beruf: Geburtsdatum:
Versicherte Person 5: Beruf: Geburtsdatum:

 

Leistungssummen VP 1 VP 2 VP 3 VP 4 VP 5
Dauernde Invalidität
max. Summe:
Todesfall:
Unfallkosten:
Bergungskosten:
Knochenbruch:
Taggeld - Ab wann:
Taggeld - wieviel:
Spitalgeld - Ab wann:
Spitalgeld - wieviel:
Unfallrente:

 

Haben Sie in letzter Zeit Unfälle erlitten:
Welche Folgen:
Invaliditaet:
Bestehen Sondergef. im Freizeitbereich (Klettern, Tauchen,...):

 

Sonstige Bemerkungen: