Unfallversicherung - Schadenmeldung

Versicherungsnehmer:

Name:
Adresse:
Tel.Nr.:
Email:

 

Polizzennummer:
Schadentag: Uhrzeit:
Schadensort: Beh. Aufnahme:  ja    nein

 

Unfallhergang:

 

Verletzungen und Behandlungsort:

 

Verschulden:
Mitverschulden:

 

Sind voraussichtlich Dauerfolgen zu erwarten?  ja    nein    dzt. noch nicht bekannt
Handelt es sich um einen Arbeitsunfall?  ja    nein

 

Sonstige Bemerkungen:

 

Wir ersuchen die Erledigung wie folgt vorzunehmen:

 

Ich ermächtige die Versicherung bzw. eine von dieser beauftragte Person, in alle diesen Vorfall betreffenden Akten bei der Behörde und bei Gericht Einsicht zu nehmen und eine Aktenabschrift anzufertigen. Darüber hinaus entbinde ich sämtliche Ärzte, die mich behandeln oder behandelt haben, von deren ärztlichen Schweigepflicht.

 

Ort, Datum:
, Schaden über Homepage
www.reiner-partner.at gemeldet!